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伤残等级鉴定申请书范本

来源:http://www.tjbhls.com   发布时间:2015-08-02 08:21:36 浏览:1037次

伤残等级鉴定申请书范本

申请人:姓名,性别,出生年月,民族, 住址,身份证号,联系方式。

请求事项:

请求对______构成的残疾等级进行鉴定。

(此处应写明对身体哪个部位进行伤残,如有多处受伤,应一一例明)

事实与理由:

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

(此处应当客观简要的阐明申请伤残鉴定的事实和理由,一般第一段载明事实,第二段载明理由。)

申请人诉 xx等因....一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

______市______人民法院

申请人:______

______年______ 月______ 日